Nom: ……………………………………………………………………

 

 Prénoms : …………………………………………………………………  

 

 Adresse domiciliaire de résidence personnelle …………………………………………

 

 Ville : …………………………………………………………………………………………

 

 Pays : ……………………………………………………………………………………………  

 

 Code postal : ………………………………………………………………………………………

 

 Date et lieu de naissance : ……………………………………………………………………………

 

 Téléphone fixe / mobile : …………………………………………. /………………………………………

 

 Courriel : …………………………………………………………………………………………… ……………

 

 Profession : …………………………………………………………………………………………… ………

 

 Montant du prêt souhaité : ………………………………………………………………………………………  

 

 Durée de remboursement :   ……………………………………………………..
 

Revenu mensuel : …………………………………………………………

 

Taux d’intérêt : ……………………………………………………………………………………… 2%

 

Fumeur :………………………………….oui…./non…….(c’est pour les besoins de l’assurance) 

Au cas où votre dossier serait accepté, sachez que toutes les informations fournies Ci- dessus devront être justifiées avant le virement des fonds sur votre compte